큰 병원에 가보라는 권유, 간편보험에서 말하지 않으면 해지될까?

어떤 일이 있었을까요?

유병력자가 간편심사보험에 가입한 뒤 보험금을 청구하자 보험사가 가입 전 의료기록의 상급병원 진료 권유 등을 근거로 “추가검사·재검사 필요소견” 미고지를 주장한 사건입니다. 법원은 기록 문구가 청약서 질문과 정확히 대응하는지를 엄격히 살폈습니다.

보험사는 가입 전 진료기록을 근거로 고지의무 위반 해지 통지를 했습니다.

문제가 된 기록에는 상급병원 진료 권유 등 후속 진료 관련 표현이 있었습니다.

가입자는 해당 표현이 확정적인 추가검사 또는 재검사 필요소견은 아니라고 다퉜습니다.

무엇을 두고 다퉜을까요?

전원의뢰나 상급병원 진료 권유가 간편심사 질문에서 말하는 추가검사·재검사 필요소견과 같은 의미인지가 핵심입니다.

판단 결과와 그 이유

법원은 추가검사·재검사 필요소견을 받았다고 인정하기 어렵다며 보험회사의 해지가 효력이 없고 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다. 다만 해지 무효의 확인을 따로 구한 부분은 확인의 이익이 없어 부적법하다고 보았습니다. 보험금 청구의 결론과 확인청구의 처리 결과는 구별됩니다.

상급병원 진료 권유는 진료 연계 또는 전문의 평가 권고일 수 있어 특정 검사 지시와 동일하지 않습니다.

보험사가 정형화한 질문의 의미는 소비자가 통상 이해하는 범위에서 판단합니다.

해지를 주장하는 보험사는 질문에 해당하는 구체적 사실과 고지 누락을 입증해야 합니다.