추가 수술에서 암이 안 나왔는데, 암 수술비를 받을 수 있을까?
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사건의 경위
공개 판례해설에 소개된 사건입니다. 피보험자는 2023년 8월 상행결장 악성신생물 C18.2를 진단받고 9월 내시경적 점막하박리술(ESD)을 받았습니다. 병리에서 점막하 침범이 확인돼 같은 해 11월 복강경 우측결장절제술과 림프절절제술을 추가로 시행했습니다. 두 번째 수술 검체에서는 잔존 종양이 확인되지 않았습니다.
핵심 쟁점
‘최초 진단’ 제한의 설명의무와, 잔존암이 없었던 추가 수술의 암 직접치료 해당 여부입니다.
추가 수술에 관한 판단
더 주목할 것은 두 번째 수술입니다. 1차 ESD 조직에서 점막하 침범이 확인돼 임상지침상 림프절 전이 위험 때문에 추가 절제가 권고됐다면, 2차 검체에 암세포가 없다는 결과만으로 ‘암 직접치료 목적’이 아니라고 할 수 없다고 판단했습니다. 암 치료자금과 두 차례 수술자금 합계 1,560만원이 인정됐다는 판결 해설이 확인됩니다. 공개 해설이 소개한 판단은 수술 뒤 결과와 수술을 결정한 당시의 치료 목적을 구별합니다. 전이 위험 때문에 추가 절제가 필요했다면 잔존암이 발견되지 않았다는 결과만으로 치료 목적이 사라지지는 않는다는 취지입니다. 이는 모든 예방적 수술을 암수술로 인정한다는 판단과는 다릅니다.
암을 떼어내는 첫 시술 뒤 추가 수술이 이뤄졌는데, 두 번째 검체에서는 암이 나오지 않았습니다. 결과만 보면 수술이 필요 없었던 것처럼 보일 수 있습니다. 하지만 수술비 분쟁에서는 의사가 수술을 결정한 당시 무엇을 치료하려 했는지를 함께 따졌습니다.
어떤 사건인가요?
공개 판례해설에 소개된 사건입니다. 피보험자는 2023년 8월 상행결장 악성신생물 C18.2를 진단받고 9월 내시경적 점막하박리술(ESD)을 받았습니다. 병리에서 점막하 침범이 확인돼 같은 해 11월 복강경 우측결장절제술과 림프절절제술을 추가로 시행했습니다. 두 번째 수술 검체에서는 잔존 종양이 확인되지 않았습니다.
첫 시술에서 암 병변을 제거한 뒤 다시 수술했는데 두 번째 검체에는 잔존암이 없었습니다. 보험금 분쟁은 이 결과만으로 두 번째 수술의 목적을 바꾸어 볼 수 있는지, 그리고 특약을 최초 1회 보장으로 제한할 설명이 있었는지라는 두 문제로 나뉘었습니다.
핵심 쟁점
- ‘최초 진단’ 제한의 설명의무와, 잔존암이 없었던 추가 수술의 암 직접치료 해당 여부입니다.
해설에 소개된 판단 결과와 이유
법원은 암보장특약의 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 경우라는 표현이 보험금을 사실상 최초 1회만 지급하는 제한으로 작동하려면 중요 내용으로서 구체적인 설명이 필요하다고 판단했습니다. 특히 주계약·보험증권 일부에는 ‘1회’ 취지가 있었으나 특약 문언은 명확하지 않았고, 일반적인 “약관을 받고 설명을 들었다”는 서명만으로 해당 제한을 구체적으로 설명했다고 보기 부족하다고 봤습니다.
더 주목할 것은 두 번째 수술입니다. 1차 ESD 조직에서 점막하 침범이 확인돼 임상지침상 림프절 전이 위험 때문에 추가 절제가 권고됐다면, 2차 검체에 암세포가 없다는 결과만으로 ‘암 직접치료 목적’이 아니라고 할 수 없다고 판단했습니다. 암 치료자금과 두 차례 수술자금 합계 1,560만원이 인정됐다는 판결 해설이 확인됩니다.
판단의 근거와 범위
공개 해설이 소개한 판단은 수술 뒤 결과와 수술을 결정한 당시의 치료 목적을 구별합니다. 전이 위험 때문에 추가 절제가 필요했다면 잔존암이 발견되지 않았다는 결과만으로 치료 목적이 사라지지는 않는다는 취지입니다. 이는 모든 예방적 수술을 암수술로 인정한다는 판단과는 다릅니다.
자료유형: 하급심 항소심 판결
판결: 대구지방법원 2026. 4. 29. 선고 2025나303492
원심: 대구지법 서부지원 2025. 8. 13. 선고 2024가소328941