도수치료 횟수가 많으면 실손보험금을 못 받을까? 바뀐 심사기준과 과거 판결

발표 내용

체외충격파의 경우 금감원이 대한의사협회의 근골격계 치료 가이드라인을 토대로 연간 총 12회, 부위당 6회, 원칙적으로 주 1회 등의 분쟁조정기준을 마련했습니다. 적용증은 어깨 석회성건염·회전근개 건병증, 상과염, 대전자통증증후군, 슬개건염, 아킬레스건염, 족저근막염, 경·요추 근막통증 등으로 제시됩니다. 동일 회차 여러 부위 치료 시 1개 부위 의료비를 기준으로 하고, 특수한 다발성 질환 등은 추가 심사 대상으로 두고 있습니다.

도수치료는 2026년 관리급여 체계에서 기본 물리·재활치료 후 주 2회, 연 15회를 기본으로 하고, 수술·골절 후 명확한 관절구축·강직 등이 있는 경우 의학적 판단에 따라 연 24회까지 인정하는 기준이 마련됐습니다. KB손해보험은 이를 반영해 7월 1일부터 해당 기준을 초과하는 도수치료에 대해 실손보험금을 지급하지 않는다는 심사기준을 공지했습니다.

주요 내용 정리

• 체외충격파: 치료 부위·횟수·간격과 적응증을 구체화한 기준이 소개됐습니다.
• 도수치료: 기본 인정 횟수와 수술·골절 후 특정 상태에 대한 예외 기준이 소개됐습니다.
• 기준의 성격: 분쟁조정기준, 관리급여 기준, 보험사 심사기준은 각각 다른 자료입니다. 발표 내용만으로 개별 보험약관의 보장이 자동 변경되는 것은 아닙니다.

새로운 기준을 알리는 공지는 해당 회사의 심사 방침입니다. 이를 근거로 모든 실손계약의 보장 내용이 일괄 변경됐다고 볼 수는 없습니다.

과거에는 치료 횟수가 많다는 이유만으로 거절할 수 있었을까요?

서울중앙지방법원은 2024년 8월 23일 선고한 2023나66766 판결에서 도수치료의 필요성을 다뤘습니다. 보험회사는 반복 치료 중 일부만 적정하다고 주장했지만, 법원은 약관에 횟수 제한이 없고 담당 의사의 판단, 통증 호전과 감정 결과가 치료의 필요성을 뒷받침한다는 점을 보았습니다. 일반적인 과잉치료 우려만으로 해당 환자의 치료까지 불필요하다고 인정하지는 않았습니다.

이 판결은 2026년 관리급여 도입 전 계약과 치료에 관한 사건입니다. 따라서 이번 심사기준의 효력을 판단한 판결은 아닙니다. 두 자료를 함께 보면 치료 횟수를 정한 새로운 기준과, 특정 환자의 치료 필요성을 따지는 과거 분쟁이 서로 다른 층위의 문제라는 점이 드러납니다.