병리보고서에는 MALT 림프종이 ‘의심(Suspicious)’이라고만 적혀 있어도, 혈액종양내과 주치의가 MRI와 병리결과를 종합해 C88.4로 최종진단했다면 암진단금을 받을 수 있을까?
안와 종양의 병리보고서에는 MALT 림프종이 의심된다는 표현이 적혔지만, 혈액종양내과 주치의는 MRI와 병리결과를 종합해 C88.4로 최종진단하고 방사선치료를 시행했습니다. 보험사는 병리과 전문의의 확정진단이 아니라며 암진단금을 거절했고, 법원은 임상적 최종진단이 약관상 암진단에 해당하는지를 판단했습니다.
- 병리보고서의 “의심” 표현 하나만으로 암진단이 당연히 인정되는 것은 아닙니다.
- 법원은 병리검사 결과와 MRI, 주치의의 최종진단, 실제 치료과정을 함께 보았습니다.
- 추가 조직검사가 현실적으로 의미가 적어진 사정과 법원 감정 결과도 판단 근거가 됐습니다.
인포그래픽 내용 읽기
사건의 경위
환자는 안와 부위 종양에 대한 조직검사를 받았고 병리보고서에는 MALT 림프종이 의심된다고 기재됐습니다. 혈액종양내과 주치의는 MRI 소견과 병리검사 결과를 종합해 C88.4에 해당하는 림프종으로 최종진단했으며, 환자는 12회의 방사선치료를 받았습니다.
핵심 쟁점
약관이 병리학적 검사에 의한 진단확정을 요구할 때, 병리보고서가 “의심”이라고 표현했더라도 임상의가 그 결과와 영상검사를 종합해 최종진단한 경우를 배제하는지가 핵심입니다.
이 사건의 판단
공개된 판례해설에 따르면 법원은 약관이 병리검사를 요구한다고 해서 병리결과를 기초로 한 임상적 최종진단까지 배제하는 것은 아니라고 판단했습니다. MRI와 병리결과를 종합한 주치의의 진단, 실제 방사선치료, 법원 감정 결과를 함께 고려해 암진단을 인정했습니다. 다만 병리보고서에 “의심”이라고 적힌 모든 경우가 같은 결론이 되는 것은 아니며, 객관적 검사와 임상소견이 최종진단을 뒷받침해야 합니다.
어떤 사건인가요?
환자는 안와 부위 종양에 대한 조직검사를 받았고 병리보고서에는 MALT 림프종이 의심된다고 기재됐습니다. 혈액종양내과 주치의는 MRI 소견과 병리검사 결과를 종합해 C88.4에 해당하는 림프종으로 최종진단했으며, 환자는 12회의 방사선치료를 받았습니다.
환자가 암진단금 약 1억 4,100만 원을 청구하자 보험사는 병리과 전문의가 암을 확정한 것이 아니므로 약관상 진단확정 요건을 충족하지 못했다고 다퉜습니다.
무엇이 문제였나요?
약관이 병리학적 검사에 의한 진단확정을 요구할 때, 병리보고서가 “의심”이라고 표현했더라도 임상의가 그 결과와 영상검사를 종합해 최종진단한 경우를 배제하는지가 핵심입니다.
방사선치료 이후 조직의 상태가 달라져 추가 생검의 의미가 줄어든 상황에서, 다시 확정적 조직검사를 하지 않았다는 이유만으로 진단을 부정할 수 있는지도 문제 됐습니다.
법원은 어떻게 판단했나요?
공개된 판례해설에 따르면 법원은 약관이 병리검사를 요구한다고 해서 병리결과를 기초로 한 임상적 최종진단까지 배제하는 것은 아니라고 판단했습니다. MRI와 병리결과를 종합한 주치의의 진단, 실제 방사선치료, 법원 감정 결과를 함께 고려해 암진단을 인정했습니다. 다만 병리보고서에 “의심”이라고 적힌 모든 경우가 같은 결론이 되는 것은 아니며, 객관적 검사와 임상소견이 최종진단을 뒷받침해야 합니다.
비슷하거나 다른 결론의 판결은?
서울중앙지방법원 2025. 4. 29. 선고 2023가단5081189에서도 병리검사에서 침윤 여부가 불분명하다는 결과를 토대로 임상의가 암을 진단한 사안이 다뤄졌습니다. 법원은 임상진단이 병리결과와 명백히 어긋나지 않고 진료기록·감정 결과가 이를 뒷받침한다고 보아 암진단 보험금 지급을 인정했습니다. 병리보고서가 확정적이지 않아도 임상진단을 함께 검토했다는 점에서 이 사건과 닮았습니다.
다만 의정부지방법원 2021. 6. 15. 선고 2020나208035는 병리 전문의가 비침윤성 종양으로 분류한 결과와 임상의의 암 진단이 다른 경우를 구별했습니다. 병리결과와 다른 임상진단만으로 암 진단을 인정할 수 없다는 취지여서, 병리 결과를 바탕으로 임상의가 판단했는지가 두 사건의 중요한 차이입니다.
창원지방법원 마산지원 2025. 12. 9. 선고 2024가단108111