01
첫째 출산 때 응급 제왕절개를 한 사실을 알리지 않았어도, 둘째의 태아·어린이보험까지 전부 해지하는 것이 타당할까?
첫째 아이를 낳을 때 응급 제왕절개를 했던 산모가 둘째 태아보험에 가입하면서 그 사실을 알리지 않았고, 보험사는 이를 이유로 계약 전체를 해지했습니다. 금융감독원은 산모에게 관한 고지 누락이 곧바로 자녀 보장 전체의 소멸로 이어지는 것은 지나칠 수 있다고 보았습니다.
2026년 9월 3주차 · 기준일 2026-09-20
보험금 분쟁 이슈 12선
2026년 9월 20일 주간 보험 분쟁·손해사정 브리핑의 12건을 같은 순서로 전합니다. 발표의 구체적인 내용과 사건의 경위, 실제 쟁점과 판단 이유를 중심으로 정리했습니다.
↗
02
체외충격파를 금요일에 받고 6일 뒤 목요일에 다시 받았다면, 정확히 7일이 지나지 않았다는 이유만으로 실손보험금을 거절할 수 있을까?
체외충격파 치료를 매주 받았지만 달력상 간격이 6일이 된 회차가 있다는 이유로 실손보험금이 거절되는 사례가 있었습니다. 금융감독원은 치료 간격을 하루 단위로 기계적으로 계산하기보다 전체 치료 주기와 부위별 치료 경과를 함께 보아야 한다는 입장을 다시 밝혔습니다.
03
가족을 간병인으로 등록한 허위청구가 늘었다는 이유로, 정상적인 간병인보험 청구자에게 ‘간병 필요성’을 과도하게 입증시키며 지급을 지연해도 될까?
가족을 간병인으로 등록해 놓고 실제로는 간병하지 않은 허위청구가 적발되면서 보험사의 심사가 강화되고 있습니다. 금융감독원은 보험사기에 대응해야 한다는 점을 인정하면서도, 정상적으로 간병서비스를 이용한 청구자에게 지나친 자료를 반복 요구하거나 지급을 늦춰서는 안 된다고 밝혔습니다.
04
대학병원 주치의가 진단했는데도 보험사가 다시 의료자문에 동의할 때까지 보험금 심사를 사실상 중단해도 될까?
대학병원 전문의가 진단하고 치료한 사건에서도 보험사가 별도 의료자문 동의를 요구하며 심사를 멈추는 사례가 문제로 제기됐습니다. 금융감독원은 의료적 판단이 정말 필요한 경우에 한해 자문을 실시하고, 주치의의 기록을 먼저 충분히 검토해야 한다고 강조했습니다.
05
실손·자동차보험 청구가 특정 의료기관의 ‘부당청구 이상징후’로 포착됐다면, 그 사실만으로 개별 보험금을 바로 부지급할 수 있을까?
금융감독원과 건강보험심사평가원이 보험사기와 부당청구가 의심되는 의료기관 정보를 공유하기로 했습니다. 그러나 특정 의료기관이 이상징후 분석 대상이 됐다는 사실은 조사 단서일 뿐, 그 의료기관을 이용한 모든 환자의 보험금을 자동으로 거절하는 새로운 면책사유가 생긴 것은 아닙니다.
06
도수치료 규제가 강화된 뒤 신장분사치료 청구가 늘거나 요양병원이 진료비를 ‘페이백’한다면, 기존 실손보험금을 일률적으로 제한할 수 있을까?
도수치료 관리가 강화된 뒤 신장분사치료 같은 다른 비급여 치료로 청구가 이동하는 현상과, 요양병원이 환자에게 진료비 일부를 돌려주는 이른바 페이백 사례가 감독 대상에 올랐습니다. 금융감독원은 이상징후를 관계기관과 공유하되 청구 증가만으로 기존 실손보험의 보장범위를 일률적으로 줄이는 것은 아니라는 입장입니다.
07
병리보고서에는 MALT 림프종이 ‘의심(Suspicious)’이라고만 적혀 있어도, 혈액종양내과 주치의가 MRI와 병리결과를 종합해 C88.4로 최종진단했다면 암진단금을 받을 수 있을까?
안와 종양의 병리보고서에는 MALT 림프종이 의심된다는 표현이 적혔지만, 혈액종양내과 주치의는 MRI와 병리결과를 종합해 C88.4로 최종진단하고 방사선치료를 시행했습니다. 보험사는 병리과 전문의의 확정진단이 아니라며 암진단금을 거절했고, 법원은 임상적 최종진단이 약관상 암진단에 해당하는지를 판단했습니다.
08
청약서가 ‘최근 5년 이내 암 진단’을 물었는데 과거 자궁경부 제자리암이 있었다면, 이를 알리지 않았다는 이유로 이후 침윤성 자궁경부암 진단금을 거절할 수 있을까?
보험가입 전 자궁경부 제자리암 진단을 받은 사람이 청약서의 “최근 5년 이내 암 진단” 질문에 이를 알리지 않았고, 가입 뒤 침윤성 자궁경부암이 확인됐습니다. 법원은 해당 보험의 약관이 제자리암을 암에서 제외하고 있었다는 점을 들어 질문의 문언을 어떻게 이해해야 하는지 판단했습니다.
09
당뇨·고혈압을 고지하지 않은 뒤 3년이 지나 보험사가 계약을 해지할 수 없게 됐어도, 그 질환으로 만성신장병이 발생했다면 질병후유장해보험금은 별도로 면책될 수 있을까?
가입자는 당뇨와 고혈압을 알리지 않은 채 보험에 가입했고, 이후 말기 만성신장병으로 신장이식을 받은 뒤 질병후유장해보험금을 청구했습니다. 보험사는 3년이 지나 계약을 해지할 수는 없었지만, 약관의 별도 면책조항에 따라 해당 질환과 직접 관련된 보험금은 지급하지 않아도 된다고 주장했습니다.
10
집에서 넘어져 외상성 경막하출혈 치료를 받다가 사고 1년 1개월 뒤 사망했다면, 설명받지 못한 ‘사고 후 1년 이내 사망’ 조건으로 상해사망보험금을 거절할 수 있을까?
피보험자는 집에서 넘어져 외상성 경막하출혈 치료를 받다가 사고 약 1년 1개월 뒤 사망했습니다. 보험사는 약관이 사고일부터 1년 안에 사망한 경우만 상해사망보험금을 지급한다고 정했다며 거절했지만, 법원은 이 제한이 중요한 내용이고 보험사가 설명했다는 증거가 있는지를 따졌습니다.
11
창호업체 대표가 직원관리·견적 업무를 주로 하면서 월 1~3회 직접 설치작업을 했다면, ‘현장관리자’로 고지한 것을 이유로 상해사망보험을 해지할 수 있을까?
창호업체 대표는 평소 직원관리와 견적, 실측, 자재 준비를 주로 했지만 인력이 부족할 때는 월 1~3회 직접 설치작업에도 참여했습니다. 화물크레인 위에서 창호 교체작업을 하다 추락해 사망하자 보험사는 실제 직업이 더 위험한 창호 설치원이었다며 고지의무 위반을 주장했습니다.
12
계약할 때 직업변경 통지의무를 설계사가 설명하지 않아 보험사가 위험직업 변경 후 보험금을 비례감액하지 못했다면, 설계사에게 구상책임이 생길 수 있을까?
보험설계사가 계약 체결 당시 직업이 바뀌면 보험사에 알려야 한다는 의무를 설명하지 않았고, 가입자는 이후 더 위험한 직업으로 변경한 뒤 추락사고를 당했습니다. 보험사는 설명의무 위반 때문에 보험금을 비례감액하지 못하고 전액 지급한 뒤, 추가 지급액 일부를 설계사에게 구상했습니다.