체외충격파를 금요일에 받고 6일 뒤 목요일에 다시 받았다면, 정확히 7일이 지나지 않았다는 이유만으로 실손보험금을 거절할 수 있을까?
체외충격파 치료를 매주 받았지만 달력상 간격이 6일이 된 회차가 있다는 이유로 실손보험금이 거절되는 사례가 있었습니다. 금융감독원은 치료 간격을 하루 단위로 기계적으로 계산하기보다 전체 치료 주기와 부위별 치료 경과를 함께 보아야 한다는 입장을 다시 밝혔습니다.
- 금요일 치료 뒤 다음 주 목요일 치료처럼 6일 간격이 생겼다는 사실만으로 곧바로 주 1회 기준을 어겼다고 단정하지 않습니다.
- 전체 기간의 치료 주기가 평균적으로 주 1회인지, 좌우 부위의 증상과 치료 시점이 서로 다른지 등을 함께 봅니다.
- 6일 간격이면 언제나 지급된다는 의미는 아니며, 치료 필요성과 횟수 등 다른 심사요건은 그대로 적용됩니다.
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발표의 배경
체외충격파 치료는 반복적으로 시행되는 경우가 많습니다. 보험금 심사 과정에서는 치료일 사이에 정확히 7일이 지났는지를 기준처럼 적용해, 금요일에 치료받은 뒤 다음 주 목요일에 다시 치료받은 회차를 주 1회 범위에서 제외하는 문제가 제기됐습니다.
핵심 쟁점
실제 쟁점은 “주 1회”를 매 회차마다 반드시 7일 이상 떨어져야 한다는 뜻으로 볼 것인지, 일정 기간 동안의 통상적인 치료 주기로 이해할 것인지입니다.
발표의 취지
금융감독원은 정확히 7일이 지나지 않았다는 이유만으로 보험금 지급을 기계적으로 거절해서는 안 된다고 설명했습니다. 전체 치료기간의 평균 주기, 부위별 증상과 치료시점 등을 종합해 판단해야 한다는 것입니다. 다만 치료의 의학적 필요성이나 약관상 보상요건을 충족하지 못한 경우까지 지급하도록 한 기준은 아닙니다.
무엇을 발표했나요?
체외충격파 치료는 반복적으로 시행되는 경우가 많습니다. 보험금 심사 과정에서는 치료일 사이에 정확히 7일이 지났는지를 기준처럼 적용해, 금요일에 치료받은 뒤 다음 주 목요일에 다시 치료받은 회차를 주 1회 범위에서 제외하는 문제가 제기됐습니다.
금융감독원은 2026년 6월 마련한 체외충격파 관련 분쟁기준을 9월 14일 간담회에서 다시 설명했습니다. 일정 전체를 보면 매주 한 차례 치료한 것과 다르지 않은데 특정 두 날짜 사이가 하루 짧다는 이유만으로 지급 여부를 나누는 것은 적절하지 않다는 취지입니다.
무엇이 문제였나요?
실제 쟁점은 “주 1회”를 매 회차마다 반드시 7일 이상 떨어져야 한다는 뜻으로 볼 것인지, 일정 기간 동안의 통상적인 치료 주기로 이해할 것인지입니다.
좌우 어깨처럼 치료 부위가 나뉘고 증상 발생시점이나 치료 시작일이 다른 경우에는 한쪽 부위의 횟수를 다른 쪽에 그대로 합산할 수 있는지도 따로 살펴야 합니다.
발표에서 무엇을 밝혔나요?
금융감독원은 정확히 7일이 지나지 않았다는 이유만으로 보험금 지급을 기계적으로 거절해서는 안 된다고 설명했습니다. 전체 치료기간의 평균 주기, 부위별 증상과 치료시점 등을 종합해 판단해야 한다는 것입니다. 다만 치료의 의학적 필요성이나 약관상 보상요건을 충족하지 못한 경우까지 지급하도록 한 기준은 아닙니다.
금융감독원 보험권 소비자보호·보상담당 부서장 확대 간담회 자료 (2026. 9. 14.)
금융감독원 · 2026. 9. 14.